电子病历成为医患纠纷案件焦点

随着信息化的发展，各家医院都在以电子病历的无纸化为目标，加强了医院对医疗数据的管理，提升了医院内部的工作效率。在医疗纠纷案件中，医院出具诊疗电子病历真实完整，常引发患方的质疑。而根据相关法律规定，一旦证实医院有篡改病历的行为，将直接被推定具有过错。自2010年开展电子病历试点以来，医院电子病历的应用日益广泛由于电子形态的数据易被篡改或伪造，因此相比传统纸质病历，电子病历受到了患方更多的质疑。对于医患双方来讲，确保电子病历内容完整、不可篡改、以及有效实现电子病历的锁定封存是核心诉求。

引入电子签名，保证电子病历的法律效力

电子签名是有效解决电子病历内容完整、不可篡改，签名身份真实可靠，签名行为不可抵赖的有效手段。2005年我国颁布了《中华人民共和国电子签名法》，其中第十四条指出：“可靠地电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”

  2010年，原卫生部为了严格约束医院业务流程，加强电子病历管理、降低医疗纠纷的发生，发布了《电子病历基本规范（试行）》，要求医院应用电子签名标识医务人员对各项记录的确认操作，杜绝篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

针对电子病历中电子签名及对应的电子认证具有应用规范与要求，2010年，原卫生部发布了包括《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》，《卫生系统电子认证服务规范（试行）》等一系列具体规范，用于指导各医疗机构应用电子签名保障包括电子病历在内的各类的各类系统的合法与安全。

电子签名，支撑电子病历全生命周期管理

通过在医疗机构各类医院信息系统中使用电子签名，可以有效满足电子病历内容真实性、完整性、不可篡改、责任认定，以及锁定封存的相关诉求：首先由权威第三方CA中心（陕西CA）向医务人员颁发数字证书，医务人员在登陆医院His系统、电子病历系统、LIS系统、PACS系统、医嘱系统等医院信息系统时，首先实现基于数字证书的强身份认证，随后在电子病历的编写、审核、质控、归档等环节都必须实现相关责任医生对电子病历的可靠电子签名，即原有纸质病历需要签名的环节，相应的电子病历环节均需实现电子签名。

在电子病历编写环节，医生完成病历内容的编写并确认提交时，会提示其加盖医生电子签名，电子签名不仅能有效的锁定电子病历内容，而且能够保证经过签名后的病历内容不被篡改。完成电子签名加盖后，接下来通过加盖“时间戳签名”，将行为人、来自国家授时中心的权威时间信息、电子病历内容绑定在一起，保证自某年某月某日某时、某医生提交该电子病历文件起，电子病历中的任何数据内容都被锁定固化，同时，针对病历内容的任何形式的修改都能够被发现；在电子病历审核过程中，上级医生对下级医生已签名的病历进行审核，判断内容是否需要修改，若需要修改，则上级医生需要针对其审核修改后的版本加盖本人电子签名及时间戳；在病历质控环节，质控工作站需要对诊疗过程中医生签名值及时间戳进行验证，自动实现签名质控及病案书写时间质控；在病历归档环节，病案室需要调用医院的数字证书对即将归档的患者电子病历进行院级的电子签名，并加盖时间戳。通过采用电子签名技术，不仅能够保护医院电子病历内容的真实性和完整性。实现对电子病历内容的锁定；同时，在事后发生医疗纠纷需要进行司法鉴定时，可以采用针对电子病历电子签名数据的司法鉴定，相比普通的电子病历鉴定，也会更加简单易行，可以大大降低鉴定时间和费用。

西安交大一附医院用电子签名规避风险

西安交大一附院是全面贯彻卫生部电子病历相关要求，采用电子签名落实电子病历可靠应用的试点医院之一。从2012年起，在全院信息化建设和应用电子病历过程中，在实验室系统、医学影像系统等多个信息系统中引入了电子签名。

同时，针对电子病历锁定问题，医生编写完成电子病历并确认提交时，会加盖医生电子签名及时间戳，若之后对此条病历记录内容进行修改，则会提示“验证失败！内容已被篡改”。

践行电子签名，实现合法维权

据统计，目前全国已有近万家医院使用电子病历，其中相当比例的医院尚未在病历系统中应用电子签名。为了有效维护医患各方的合法权益，在诊疗过程中安全、可靠、合规的书写电子病历，使电子病历成为有效。可信的电子证据，支撑医疗纠纷案件的审理，医院应当依照国家卫生主管部门的相关法规规范和标准，尽快引入电子病历中的电子签名应用。